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/ Publicado el 17 de mayo de 2026

Manejo basado en la evidencia

Desde la terapia combinada hasta los fármacos emergentes, cinco casos clínicos revisan cómo abordar uno de los mayores desafíos cardiovasculares actuales. ¿Qué estrategia elegiría usted?

Introducción

El control de la presión arterial (PA) en pacientes hipertensos es muy variable y, a menudo, subóptimo. Según la Organización Mundial de la Salud, solo el 21% de los adultos con hipertensión arterial (HTA) tienen su PA controlada (definida como presión arterial sistólica [PAS] < 140 mmHg y presión arterial diastólica [PAD] < 90 mmHg). Esto puede atribuirse a varios factores, entre ellos, políticas nacionales de prevención insuficientes, escasa adherencia de los pacientes a los regímenes de tratamiento prescriptos, e inercia terapéutica, caracterizada por la reticencia de los médicos a ajustar los planes de tratamiento cuando la PA permanece elevada.

A continuación, se revisan varios escenarios clínicos comunes y enfoques contemporáneos basados u200bu200ben la evidencia para el manejo de la hipertensión.

Caso 1: Inicio de la terapia antihipertensiva

Una mujer de 58 años asiste a seguimiento tras detectar PA alta. Presenta cefalea ocasional y mareos que atribuye al estrés. Tiene diabetes tipo 2 (DT2) hace dos años, y obesidad grado I.

Su padre sufrió un infarto de miocardio (IM) a los 60 años. Recibe 1000 mg de metformina dos veces/día y 20 mg/día de atorvastatina. No fuma ni bebe alcohol, pero tiene vida sedentaria y dieta alta en sodio.

La PA en domicilio es 147/95 mmHg y el índice de masa corporal (IMC) de 32 kg/m2. Las pruebas de laboratorio revelan:

• Tasa de filtración glomerular estimada 85 mL/min/1,73 m2

• Glucemia en ayunas 110 mg/dl

• Hemoglobina A1c 7,2%

• Colesterol de baja densidad 110 mg/dl.

En esta paciente, la mejor opción es iniciar tratamiento combinado con un bloqueante del sistema renina-angiotensina (es decir, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] como el benazepril, o un antagonista del receptor de angiotensina II [ARA II]) más un bloqueante de canales de calcio (ej. amlodipina). La terapia combinada controla la PA mejor que la monoterapia y es superior a la combinación de un IECA y un diurético tiazídico en la reducción de eventos cardiovasculares.

Múltiples estudios sugieren que comenzar con una terapia combinada ayuda a alcanzar la presión objetivo más rápidamente, es más útil para el control a largo plazo y reduce más la PA.

La Sociedad Europea de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología recomiendan iniciar tratamiento con dosis bajas o moderadas de un IECA o un ARA II y un bloqueante de los canales de calcio o un diurético tiazídico, preferiblemente en un solo comprimido. Mientras que las guías estadounidenses recomiendan esta estrategia para pacientes con HTA en etapa 2 (PAS ≥ 140 mmHg, PAD ≥ 90 mmHg, o ambas), pacientes de raza negra, y pacientes con PA >20/10 mm Hg por encima del objetivo, las guías europeas lo recomiendan para la mayoría de los pacientes.

Caso 2: HTA bien controlada

Un hombre de 68 años con HTA que sufrió un IM hace dos años acude a la consulta. Sus registros de PA se mantienen cerca de 126/78 mmHg.

Toma lisinopril 20 mg/día, hidroclorotiazida 25 mg/día, aspirina 81 mg/día y atorvastatina 40 mg/día. Sigue dieta hiposódica, hace ejercicio y no refiere cambios del estilo de vida ni alimentación.

Su IMC es 25 kg/m², su frecuencia cardíaca (FC) de 72 latidos/minuto y su PA de 124/76 mmHg. Su examen físico es normal, al igual que su evaluación de laboratorio.

En este paciente, la HTA está bien controlada con su régimen actual de lisinopril e hidroclorotiazida. Dados sus antecedentes de IM, es crucial mantener un control óptimo de la PA para reducir el riesgo de sufrir otro. Sus valores actuales de presión arterial y su estado general de salud sugieren que su régimen de medicación actual es eficaz y no hay motivo para cambiarlo.

Caso 3: HTA no controlada

Un hombre de 68 años con HTA, que sufrió un IM hace dos años, consulta porque su PA no está controlada, a pesar de cumplir el tratamiento. Sus registros se mantienen en torno a 148/88 mmHg.

Recibe 320 mg/día de valsartán, 10 mg/día de amlodipina, 81 mg/día de aspirina y 40 mg/día de rosuvastatina. Cumple dieta hiposódica, hace ejercicio y no refiere cambios del estilo de vida ni en su alimentación.

Su IMC es de 25 kg/m², FC 76 y PA 154/86 mm Hg. Su examen físico y la evaluación de laboratorio no presentan hallazgos.

Este paciente presenta una PA persistentemente descontrolada a pesar del tratamiento adecuado con un ARA II y un bloqueante de canales de calcio. Necesita un control adicional de la PA por su historial de IM y para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes. La adición de clortalidona (un diurético tiazídico) puede mejorar el control de la PA en la HTA de difícil control, con reducción de la morbimortalidad cardiovascular, siendo un fármaco ideal para adicionar en este paciente.

La hidroclorotiazida podría ser otra opción, pero la clortalidona reduce más la PA y debe elegirse si se necesita una reducción adicional significativa de la PA. Tiene una vida media prolongada y, aunque los datos varían, parece ser entre 1,5 y 2 veces más potente que la hidroclorotiazida.

Ni las guías estadounidenses ni las europeas recomiendan formalmente la clortalidona en lugar de la hidroclorotiazida. Sin embargo, la Declaración Científica de la Asociación Americana del Corazón de 2018 recomienda cambiar a indapamida o clortalidona en pacientes con HTA resistente confirmada si la PA no se controla con un diurético tiazídico menos potente, como la hidroclorotiazida.

Tanto la clortalidona como la hidroclorotiazida pueden causar alteraciones electrolíticas y requieren control. Si bien la clortalidona puede reducir la PA más que la hidroclorotiazida, se asocia con tasas más altas de hipopotasemia. Si existen preocupaciones, se puede considerar la indapamida, cuya eficacia es intermedia entre ambas.

Caso 4: Hipertensión resistente

Un hombre de 65 años con HTA regresa a la Clínica debido a niveles elevados de PA, a pesar de que le recetaron lisinopril 40 mg, amlodipina 10 mg e indapamida 2,5 mg hace 6 meses. Informa sentirse bien y su PA promedió 145/92 mmHg en los últimos 4 días.

Padece DT2, tratada con metformina 1000 mg dos veces/día, y dislipemia, tratada con atorvastatina 40 mg/día. Lleva estilo de vida sedentario y los fines de semana come barbacoa.

Su IMC es 31 kg/m², FC 75/min y su PA es de 155/93 mm Hg. La evaluación de laboratorio no presenta hallazgos destacables.

Este paciente presenta HTA aparentemente resistente al tratamiento, a pesar del uso de tres antihipertensivos de diferentes clases (un IECA, un antagonista del calcio y un diurético). El siguiente paso ideal es implementar modificaciones en el estilo de vida y asegurarse de que cumpla con su régimen.

La hipertensión resistente al tratamiento aparente significa que la PA permanece elevada a pesar del tratamiento, y puede deberse a mala adherencia, medicación subóptima o efecto de bata blanca. La hipertensión resistente verdadera es la que persiste a pesar de administrar un tratamiento antihipertensivo óptimo, descartando la hipertensión secundaria y la pseudorresistencia.

Los cambios en el estilo de vida, como dieta baja en sodio y actividad física, son esenciales porque pueden reducir significativamente la PA y mejorar la eficacia de los antihipertensivos. Además, evaluar la adherencia al régimen de medicación actual es crucial, ya que la falta de adherencia es común y a menudo causa hipertensión pseudorresistente. Dada la asociación, es oportuno detectar apnea obstructiva del sueño si el paciente presenta ronquidos, somnolencia diurna u obesidad.

La falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo contribuye a un control inadecuado de la PA y es común en pacientes con hipertensión aparentemente resistente al tratamiento.

Los pacientes que experimentan efectos secundarios, reales o percibidos, de múltiples medicamentos antihipertensivos presentan importantes desafíos terapéuticos. Para mejorar la adherencia al tratamiento, los regímenes para la PA deben simplificarse mediante el uso de fármacos combinados de acción prolongada siempre que sea posible, minimizando así el número de comprimidos recetados y permitiendo una dosis diaria. La adherencia al tratamiento disminuye con la cantidad de comprimidos, la complejidad de la dosificación y los gastos de bolsillo. Además, es fundamental analizar y gestionar los efectos adversos relacionados con la medicación, ajustando o sustituyendo el fármaco causante según sea necesario.

Caso 4 (continuación): La PA continúa elevada

En una visita de seguimiento dos meses después, la PA del paciente ha mejorado, pero permanece elevada en 143/89 mm Hg, a pesar de haber cumplido con su medicación y su régimen de estilo de vida.

Por lo tanto, este paciente presenta hipertensión resistente verdadera: su PA se mantiene elevada a pesar de la adherencia a tres antihipertensivos de diferentes clases. En ausencia de características que sugieran hipertensión secundaria, el mejor paso a seguir en este caso es añadir espironolactona, un antagonista del receptor de mineralocorticoides que es superior a otros antihipertensivos en el manejo de la hipertensión resistente.

Aunque el examen físico no presenta hallazgos destacables, se deben evaluar causas de hipertensión secundaria cuando los antihipertensivos no logran los objetivos de PA. El hiperaldosteronismo primario puede presentarse con niveles normales de potasio, por lo que se recomienda realizar pruebas adicionales antes de añadir un cuarto fármaco.

Alrededor del 9,2% de los casos de HTA son resistentes, incluyendo casos verdaderamente refractarios y aquellos debidos a falta de adherencia. Varios estudios hallaron que la espironolactona es más efectiva que el placebo y otros medicamentos para controlar la PA en pacientes con hipertensión resistente y respaldan su uso en estas circunstancias.

Caso 5: Hipertensión no controlada e hipocalcemia

Un hombre de 50 años consulta porque su hipertensión sigue sin controlarse a pesar del tratamiento. No presentó síntomas, y se encuentra recibiendo lisinopril 20 mg, amlodipina 10 mg e hidroclorotiazida 25 mg/día.

Temperatura 36,5°C, FC 78, PA 160/95 mmHg, frecuencia respiratoria 16/minuto y saturación 98% A/A. La exploración física no revela anomalías significativas. El electrocardiograma no presenta alteraciones. Las pruebas de laboratorio muestran:

• Sodio 146 mmol/L

• Potasio 3,1 mmol/L

• Cloruro 100 mmol/L

• Bicarbonato 31 mmol/L

• Nitrógeno ureico en sangre 14 mg/dL

• Creatinina 0,9 mg/dL

• Glucemia en ayunas 110 mg/dL.

Este paciente presenta hipertensión no controlada a pesar del tratamiento. También presenta hipopotasemia, hipernatremia leve y alcalosis metabólica, sugiriendo aldosteronismo primario.

El mejor primer paso es medir la concentración plasmática de aldosterona y la actividad de renina plasmática o la concentración directa de renina.

El aldosteronismo primario causa hipertensión secundaria y se caracteriza por la sobreproducción autónoma de aldosterona por las suprarrenales, provocando retención de sodio, excreción de potasio y supresión de la actividad de la renina. El perfil bioquímico típico incluye concentración plasmática elevada de aldosterona y supresión de la actividad plasmática de renina o de la concentración directa de renina, generando un cociente aldosterona/renina elevado. Pruebas confirmatorias, como la prueba de infusión salina, la prueba de carga oral de sodio o el muestreo de vena suprarrenal, pueden ser necesarias para un diagnóstico definitivo.

El aldosteronismo primario actualmente se reconoce como la causa endocrina más común de hipertensión secundaria; sin embargo, a pocos pacientes se les realiza la prueba.

Nuevos fármacos en desarrollo

> Aprocitentán, un antagonista del receptor de endotelina

En el estudio multicéntrico PRECISION, se asignaron pacientes con hipertensión resistente en tratamiento con al menos tres antihipertensivos, a recibir aprocidentán 12,5 mg, 25 mg o placebo durante el periodo inicial doble ciego de 4 semanas. Ambas dosis redujeron significativamente la PA sistólica respecto al grupo placebo. En la fase posterior, simple ciego, todos los participantes recibieron 25 mg de aprocitentán, seguida de una fase de retirada en la cual la PA sistólica en el grupo placebo aumentó, y fue 5,8 mmHg superior que en el grupo que continuó con aprocitentán.

> Inhibidores de la aldosterona sintasa: Lorundrostat, baxdrostat

Lorundrostat, se sometió a un ensayo de fase 2 en pacientes con hipertensión no controlada que tomaban 2 o más antihipertensivos. La cohorte con actividad de renina plasmática suprimida y aldosterona elevada fue aleatorizada para recibir placebo o lorundrostat en 5 dosis diferentes; a las 8 semanas, la PA sistólica era más baja que en los que recibieron placebo.

Los pacientes que no tenían actividad de renina plasmática suprimida, recibieron placebo o lorundrostat 100 mg/día; en los que recibieron el fármaco activo, la reducción de la PA sistólica fue similar a la reducción en la cohorte con actividad de renina plasmática suprimida que recibió la misma dosis.

En diversos estudios, baxdrostat produjo reducciones significativas de la PA, relacionadas con la dosis, sin efectos adversos graves ni insuficiencia adrenocortical.

> Terapia de interferencia de ARN con zilebesirán: ¿Una inyección cada pocos meses?

El tratamiento con pequeños ARN interferentes (siRNA) se expandió desde su uso en enfermedades genéticas raras a enfermedades comunes.

Zilebesirán, una novedosa terapia de siARN actualmente en ensayos clínicos, se está desarrollando para el tratamiento de la hipertensión. Administrado por vía subcutánea, actúa sobre la síntesis de angiotensinógeno en el hígado, reduciendo los niveles de angiotensina I y II y la PA. A diferencia de los inhibidores estándar del sistema renina-angiotensina, que pueden provocar un escape del sistema renina-angiotensina como resultado de aumentos compensatorios de renina, el efecto de zilebesiran sobre la depleción de angiotensinógeno puede ofrecer un control más sostenido de la presión arterial.

> Tirzepatida, un polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa dual y agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón

El estudio SURMOUNT-1 comparó la tirzepatida en inyecciones semanales frente a placebo en pacientes no diabéticos con PA relativamente controlada y un IMC > 27 con reducciones sustanciales y sostenidas del peso. Un análisis posterior indicó que el 70% de las reducciones de la PAS observadas se debieron a la reducción del peso.