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/ Published on May 3, 2026
¿Controlamos bien a los pacientes?
Las personas con diabetes tipo 1 y 2 tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas óseas, y más del 70% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan enfermedad del hígado graso (MASLD)
Las personas con diabetes tipo 1 y 2 tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas óseas, y más del 70% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan enfermedad del hígado graso (MASLD)
Author: American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes
- Historia clínica y antecedentes: Escrutinio de antecedentes familiares de diabetes y trastornos autoinmunes. Tamizaje ampliado de autoinmunidad (especialmente en DT1): Además de la enfermedad tiroidea y celíaca, se debe investigar activamente la presencia de anemia perniciosa, insuficiencia adrenal primaria, miastenia gravis, vitíligo y enfermedades del colágeno. Evaluación de discapacidad y uso de dispositivos de asistencia; historial detallado de fracturas previas.
- Factores conductuales y comorbilidades: Análisis de patrones de sueño (detección de apnea obstructiva del sueño - OSA), actividad física y patrones alimentarios. Vigilancia de salud mental: depresión, ansiedad y distrés por diabetes.
- Evaluación física dirigida: Antropometría completa (peso, altura para detectar pérdida de estatura o cifosis, IMC). Palpación de tiroides y examen de piel (acantosis nigricans, lipodistrofia en sitios de inyección). Examen podológico integral: Sensibilidad con monofilamento de 10 g, vibración, pulsos pedios y cálculo del índice tobillo-brazo (ABI) si se sospecha enfermedad arterial periférica (EAP).
- Escrutinio de antecedentes familiares de diabetes y trastornos autoinmunes.
- Tamizaje ampliado de autoinmunidad (especialmente en DT1): Además de la enfermedad tiroidea y celíaca, se debe investigar activamente la presencia de anemia perniciosa, insuficiencia adrenal primaria, miastenia gravis, vitíligo y enfermedades del colágeno.
- Evaluación de discapacidad y uso de dispositivos de asistencia; historial detallado de fracturas previas.
- Análisis de patrones de sueño (detección de apnea obstructiva del sueño - OSA), actividad física y patrones alimentarios.
- Vigilancia de salud mental: depresión, ansiedad y distrés por diabetes.
- Antropometría completa (peso, altura para detectar pérdida de estatura o cifosis, IMC).
- Palpación de tiroides y examen de piel (acantosis nigricans, lipodistrofia en sitios de inyección).
- Examen podológico integral: Sensibilidad con monofilamento de 10 g, vibración, pulsos pedios y cálculo del índice tobillo-brazo (ABI) si se sospecha enfermedad arterial periférica (EAP).
Equipo multidisciplinario
Equipo multidisciplinario
| Rol del equipo | Impacto directo en la reducción de comorbilidades |
|---|---|
| Nutricionistas | Eje central en el manejo de MASLD mediante planes nutricionales de precisión. |
| Podólogos y dentistas | Prevención de amputaciones y control de focos inflamatorios periodontales. |
| Especialistas en salud conductual | Mitigación del distrés por diabetes y mejora de la adherencia terapéutica. |
| Promotores de salud comunitaria | Reducción de brechas en los determinantes sociales de la salud y apoyo en el entorno real. |
| Especialistas en ejercicio | Diseño de programas de resistencia y equilibrio para la prevención de caídas. |
Algoritmo diagnóstico de la enfermedad hepática esteatósica (MASLD)
Algoritmo diagnóstico de la enfermedad hepática esteatósica (MASLD)
- Bajo riesgo (FIB-4 < 1.3): Seguimiento cada 1-2 años con optimización de estilo de vida. En pacientes con DT2 y múltiples factores de riesgo, un FIB-4 entre 1.0 y 1.3 puede requerir pruebas adicionales según el juicio clínico.
- Riesgo indeterminado/alto (FIB-4 1.3 a 2.67): Requiere evaluación de la rigidez hepática (LSM) mediante VCTE (elastografía transitoria controlada por vibración). Si LSM ≥ 8.0 kPa, se confirma riesgo elevado y requiere manejo especializado.
- Alto riesgo de cirrosis (FIB-4 > 2.67): Derivación inmediata a hepatología para estratificación con biomarcadores avanzados, imágenes y manejo de complicaciones.
Salud ósea y fracturas
- DXA (absorciometría de rayos X de energía dual): Realizar cada 2 a 3 años en adultos ≥65 años y en adultos jóvenes con factores de riesgo (uso prolongado de glucocorticoides, hipogonadismo, etc.).
- Evaluación clínica: Monitoreo anual de pérdida de altura, cifosis y evaluación del riesgo de caídas.
- T-score ≤ -2.5: Diagnóstico de osteoporosis por densitometría.
- Fractura por fragilidad previa: Independiente del valor de la DXA.
- FRAX elevado: Riesgo de fractura mayor o de cadera por encima de los umbrales de intervención.
- T-score entre -2.0 y -2.5: Iniciar tratamiento si existen factores de riesgo adicionales.
Manejo y abordaje integral
| Estadio de fibrosis | Farmacoterapia preferida | Manejo específico de MASH |
|---|---|---|
| F0-F1 (Mínima) | GLP-1 RA, dual GIP/GLP-1 RA, SGLT2i. | Farmacoterapia MASH no indicada. |
| F2-F3 (riesgo MASH) | GLP-1 RA, dual GIP/GLP-1 RA, Pioglitazona. | Resmetirom (Aprobación primaria). Semaglutida (Único GLP-1 RA aprobado para MASH). |
| F4 (Compensada) | Individualizar con precaución; monitoreo estrecho. | EVITAR fármacos específicos de MASH. |
| F4 (Descompensada) | Solo Insulina. | EVITAR todos los demás agentes. |
- Riesgo de fractura aumentado: Las tiazolidinedionas (pioglitazona), aunque beneficiosas para el hígado, deben usarse con extrema cautela en pacientes con riesgo óseo. Las sulfonilureas y la insulina aumentan el riesgo de fracturas indirectamente al elevar la probabilidad de caídas por hipoglucemia.
- Perfil seguro: Los SGLT2i y GLP-1 RA presentan perfiles más favorables para la integridad esquelética y menor riesgo de caídas.
Se requiere colaboración con nutricionista para pérdida de peso sostenida y optimización de la ingesta de calcio y vitamina D. Combinación de actividad aeróbica, entrenamiento de resistencia con carga de peso (para salud ósea), flexibilidad y ejercicios de equilibrio para la prevención de caídas.
Es necesario control glucémico cada 3-6 meses. El perfil lipídico requiere evaluación anual que debe incluir triglicéridos. Es mandatoria la medición de creatinina sérica/eGFR y potasio sérico (especialmente en usuarios de IECA/ARA-II/diuréticos). La vitamina B12 se debe dosar en usuarios de metformina por >5 años.
La integración del tamizaje de MASLD y la evaluación de la salud ósea en la rutina de atención primaria redefine el pronóstico del paciente con diabetes. Al identificar la fibrosis hepática y la fragilidad esquelética en etapas subclínicas, podemos migrar de un modelo reactivo a uno preventivo y personalizado. El éxito de este protocolo reside en la toma de decisiones compartida.
